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必須 出発時刻(基本的に出発の30分前までに到着し待機致します。)
例)17:50
必須 乗車人数
必須 乗車区間
必須 お迎え先名称・住所
例)○○大学病院 三鷹市大沢1-1-1
必須 指定待機場所
例)正面玄関、杏林大学病院→守衛所ポスト前、武蔵野赤十字病院→救急口など
必須 お送り先① 名称・住所(講演会場・ホテルなど・飛行機・新幹線の場合は予定便名を必ず記入下さい)
例)〇〇製薬本社裏口(中央区日本橋1-2-3)、ホテルABC正面(千代田区内幸町4-5-6)、
羽田空港第2ターミナル(ANA123便)、東京駅日本橋口(のぞみ456号)など
お送り先② 名称・住所(ホテル・ご自宅など)
例)○○ホテル 千代田区内幸町1-2-3、ご自宅 千葉県柏市柏の葉1-1-1
講演会予定終了時刻
例)20:30
必須 会社名・担当者名
例)○○製薬株式会社 武蔵野花子
必須 携帯番号
例)090-1234-5678
必須 乗車される方の病院名・診療科・氏名(配車確定するまで先生のお名前等伏せたい場合は、未定とご記入下さい。)
例)○○大学病院 消化器内科 教授 田中太郎先生、未定
必須 担当者様のご同乗
必須 ご予算 チケット上限と枚数
例)愛のチケット 2万円2枚
ご紹介者(ご紹介様がいない場合は「新規」とご記入下さい)
例)○○製薬株式会社 斉藤次郎
お問い合わせ、ご質問等
例)お問い合わせ・ご質問・連絡事項ございましたらご記入ください。
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